管理者の氏名、診療に従事する医師の氏名、診療日及び診療時間

診療時間	月	火	水	木	金	土
8:45～11:00	circle	circle	circle	circle	circle	circle
14:30～18:00	ー	circle	circle	radio_button_unchecked	radio_button_unchecked	ー

医院の管理者	清水　啓史
従事する医師	清水　啓史 （月〜土　午前、火・水　午後） 兒玉　達夫 （木・金　午後）
時間	診療時間：8:45～11:00、14:30～18:00（土曜の午前のみ8:45〜12:00) 受付時間：8:45～10:45、14:30～17:45（土曜の午前のみ8:45〜11:45) radio_button_unchecked木曜午後、金曜午後は兒玉医師の外来です ※土曜日は12時まで診療しております ※受付終了は診療時間の15分前です。 休診日　月曜午後、土曜午後、日曜、祝日

保険指定等について

• 保険医療機関
• 生活保護法指定医療機関
• 労災保険指定医療機関
• 難病法指定医療機関・難病指定医
• 身体障害者福祉法第１５条指定医配置医療機関

保険外負担に係る費用

内容	料金
一般診断書（当院書式）	2000円
保険金申請のための診断書	3000円
保険会社からの照会に伴う診断書	5000円
自賠責保険申請用診断書	5000円
労災保険申請用診断書	5000円
身体障害者手帳申請用診断書	5000円
障害年金申請用診断書	5000円
自立支援・総合支援法診断書	5000円
特定疾患診断書	5000円
原子爆弾被爆者への診断書	5000円

個人情報保護に関する掲示

当院は、個人情報を下記の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を払っています。

① 当院が患者に提供する医療サービス

② 医療保険事務

③ 当院の管理運営業務

• 会計・経理
• 医療事故等の報告
• 当該患者の医療サービスの向上
• その他、当院の管理運営業務に関する利用

④ 他の事業者等への情報提供

• 他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
• 他の医療機関等からの照会への回答
• 患者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
• 検体検査業務の委託その他の業務委託
• ご家族等への病状説明
• その他、患者への医療提供に関する利用

⑤ 診療費請求のための事務

• 当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
• 審査支払機関へのレセプトの提出（適切な保険者への請求を含む。）
• 審査支払機関又は保険者への照会
• 審査支払機関又は保険者からの照会への回答
• 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会、照会への回答
• その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用

⑥ 企業等から委託を受けて行う健康診断等を行った場合における、企業等へのその結果の通知

⑦ 医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等

⑧ 当院の教育

付記

上記のうち、同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください。

基本診療料の施設基準

電子的診療情報連携体制整備加算２

当院では、患者さまへの情報提供を積極的に推進していく観点等から、領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行いたします。
明細書は、行われた検査や手術等の名称が記載されるものですので、その点、ご理解いただき、明細書の発行を希望されない方は、会計にてその旨お申し出下さい。
なお、窓口負担額のない患者さまにも明細書を無料で発行いたします。明細書の発行を希望する方は、会計にてその旨お申し出下さい。

当院はオンライン資格確認を行う体制を有しており、患者さまの受診歴、薬剤情報、特定健診情報その他必要な診療情報を取得・活用するなど医療DXにかかる取り組みを実施することで、質の高い医療を提供できるよう取り組んでおります。

 

短期滞在手術等基本料１

一般名処方加算

当院では後発医薬品があるお薬について、商品名ではなく一般名（有効成分名）で処方する場合があります。 

医薬品の供給状況等を踏まえつつ、一般名処方の趣旨を十分に説明いたします。

医療上の必要性が認められない場合に、患者希望により長期収載品を処方する場合は、選定療養の対象となります

特掲診療料の施設基準

コンタクトレンズ検査料１

初診料	291点
再診料	76点
コンタクトレンズ検査料１	200点

当院、または当院と特別の関係にある保険医療機関において、過去にコンタクトレンズ検査料を算定されたことがある場合は、再診料を算定します。

診療医師名：清水 啓史、兒玉 達夫

　（いずれも10年以上の眼科診療経験を有する医師です）

上記の診療費用等について、ご希望があればご説明いたします。

全視野精密網膜電図

緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）の注５

医科点数表第2章第10部手術の通則5および6に掲げる手術

2025/01/01から2025/12/31までの件数実績

【区分1】		【区分1】
黄斑下手術	0件	眼窩内異物除去術（表在性）	0件
硝子体茎顕微鏡下離断術	35件	眼窩内異物除去術（深在性）	0件
増殖性硝子体網膜症手術	1件	眼筋移動術	0件
眼窩内腫瘍摘出術（表在性）	0件	毛様体腫瘍切除術及び脈絡膜腫瘍切除術	0件
眼窩内腫瘍摘出術（深在性）	0件	【区分2】
眼窩悪性腫瘍手術	0件	角膜移植術	0件

※前年（2025年1月1日～12月31日）の実績です。なお、当院は2025年7月1日開設のため、実績期間は2025年7月1日～12月31日です。

白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給について

選定療養の多焦点眼内レンズについて

その他

物価対応料１外来・在宅物価対応料

初診時2点（〜令和９年５月）、4点（令和９年６月〜）、再診時等2点（〜令和９年５月）、4点（令和９年６月〜）

 

研究情報の公開について

― 診療情報の研究利用に関するお知らせ ―

研究情報の公開について
― 診療情報の研究利用に関するお知らせ ―

研究課題名
Zinn小帯脆弱・断裂に伴う水晶体または眼内レンズ・水晶体嚢複合体偏位に対するフランジフック法の術後成績に関する観察研究

倫理審査承認
本研究は、島根県医師会倫理審査委員会の審査を受け、承認されています。
管理番号：26-02

研究機関
医療法人茗山会 たわやま清水眼科

研究責任者
医療法人茗山会 たわやま清水眼科
清水 啓史

1．研究の目的

Zinn小帯とは、水晶体を眼の中で支える細い線維です。Zinn小帯が弱くなったり断裂したりすると、水晶体や眼内レンズ・水晶体嚢複合体がずれて、視力低下や見え方の不具合を起こすことがあります。

本研究では、Zinn小帯脆弱・断裂に伴う水晶体亜脱臼・脱臼、または眼内レンズ・水晶体嚢複合体偏位・脱臼に対して、通常診療としてフランジフック法を行った患者さんの術後経過、位置安定性、合併症の有無などを調べます。

この研究により、今後同じような病態の患者さんに対する治療選択、手術手技の改良、安全な術後管理に役立つ知見を得ることを目的としています。

2．研究の対象となる方

西暦［初回施行日］から西暦2031年3月31日までに、たわやま清水眼科で、Zinn小帯脆弱・断裂に伴う水晶体または眼内レンズ・水晶体嚢複合体偏位に対して、通常診療としてフランジフック法を受けた方を対象とします。

予定症例数は最大20例です。

3．研究に用いる情報

本研究では、通常診療の中で得られた以下の情報を利用します。

年齢、性別、患眼、診断名、眼科手術歴、外傷歴、全身疾患、使用薬剤、術前検査結果、視力、眼圧、屈折値、角膜内皮細胞数、細隙灯顕微鏡所見、前眼部画像、眼底所見、OCT画像、手術記録、術中所見、使用した器具、手術動画、術中画像、術後検査結果、術後経過、合併症、追加処置または追加手術の有無など。

本研究のために、新たな検査、追加の通院、追加の費用、治療方法の割付は行いません。

4．研究期間

研究機関の長による研究実施許可日から西暦2031年6月30日まで

5．情報の利用開始予定日

研究機関の長による研究実施許可日以降

6．個人情報の取り扱い

研究に利用する情報は、氏名、生年月日、住所、電話番号、カルテ番号など、個人を直接識別できる情報を削除し、研究用IDを付けて管理します。

研究用IDとカルテ番号を対応させる表は、研究責任者がたわやま清水眼科内で厳重に管理し、院外には提供しません。

学会発表、論文投稿、講演、教育資料等で研究結果を公表する場合にも、個人が特定されないよう十分に配慮します。

手術動画、術中画像、術後画像をfilm award、学会発表、論文、講演、教育資料、学会・出版社ウェブサイト、YouTube、Vimeo等で使用する場合には、原則として別途文書同意を取得します。

7．研究成果の公表

本研究の成果は、国内外の眼科関連学会、眼科手術関連学会、film awardを含む手術動画発表、学術論文、講演、教育資料等で公表する可能性があります。

公表に際しては、個人が特定されないよう匿名化します。

8．研究計画書等の閲覧について

研究計画書および研究の方法に関する資料は、他の研究対象者の個人情報および知的財産の保護等に支障がない範囲で閲覧することができます。

閲覧を希望される場合は、下記問い合わせ先までご連絡ください。

9．研究への利用を希望されない場合

ご自身の診療情報を本研究に利用してほしくない場合は、下記問い合わせ先までご連絡ください。

研究への利用を拒否された場合でも、今後の診療に不利益が生じることはありません。

ただし、拒否のお申し出をいただいた時点で、すでに個人が特定できない形で解析済み、または学会・論文等で公表済みの情報については、削除できない場合があります。

10．問い合わせ先

医療法人茗山会 たわやま清水眼科
研究責任者：清水 啓史
住所：島根県松江市乃白町2252
電話：［0852-33-7627］
FAX：［0852-33-7628］
受付時間：診療日の診療時間内

作成日：令和　8年　7月　13日
版数：第1.0版